近日，海上安全调查组织（MSIU）发布了关于一起散货船船员为清洁货舱而跌落身亡的事故调查报告。本次海上安全调查旨在识别事故中的环境和安全因素，并以此提出建议，防止人员伤亡和意外事故的再发生。

事件回顾：

当事船舶是一艘2009年造于中国、长190米、宽32米、载重吨为56781吨的马耳他籍货轮。该轮当航次在巴林装载33000吨高岭土和11000吨长石开往阿联酋哈伊马角的Mina Saqr港，卸货期间从2016年5月27日至2016年5月30日。卸完货之后，该轮开出港口界限后漂航，船员进行清洁货舱以便在同一港口装载下一票石子货。

清洁货舱作业于2016年5月30号早上6点开始。5月31号中午，大副在检查其中一个货舱时发现压载水管线后有货物残留。于是，他让水手长安排水手在饭后前往进行清理，把相关区域处理干净。

然而，在清理残留货物的过程中，一名一水从左侧斜柜上摔下。在船上医务室由其他船员照料了几个小时后，经船长努力安排，该受伤一水最终得以被转送到岸上医院。

可是，没多久，船长就收到了不幸的消息，该水手挺不过严重的伤势，走了！

事件总结：

#直接安全因素：

导致该名水手致命的直接原因是在下舱过程中从舱内高处跌落。

调查发现，该水手想要到清理区域必须先从固定竖梯下到的最下一级台阶，然后换到另一个铝合金梯子。经测量，两梯之间的距离为1500mm，这意味着该名一水必须尽力伸展自己的身体才能够到铝合金梯子的第一道横档。

该水手最可能是在他从固定竖梯转移到铝合金梯子的过程中不得不解开自己的安全带，然后又发生失足跌落的。

#间接条件和其他安全因素

另一名先行下舱的一水因忙于清理下面区域导致他疏忽了关注正在下舱的同事；

该公司的安全管理体系中没有关于洗舱作业的专门表格、检查清单或者特殊文本；

船员能获得的医疗援助非常有限。

#应对措施：

在此次安全调查进程中，该公司采取了如下安全措施：

根据国际安全管理规则（ISMCode）第9章规定，开展内部调查并且将调查结果与海上安全调查组织（MSIU）以及服务于该公司的所有船员共享；

要求公司所有船长和大副参加船舶医护和急救、风险评估、事件和事故调查与分析的课程培训；

对安全管理手册的相关章节进行修订，增加清洁货舱相关信息和安全注意事项；

在公司的官方正式表单中增加用于一旦发生紧急事件时的更多联系方式。

“航海人”希望好友您能从本案例中有所触动，获得警示。

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